概   述

后路腰椎椎间融合术（Posterior lumbar interbody fusion, PLIF）是脊柱外科最经典的腰椎融合术式之一。该术式通过后入路切除双侧椎板和关节突内侧部分，向中线牵开硬膜囊和行走神经根,显露并切除椎间盘，椎间隙植入植骨材料，完成椎体间融合，达到恢复椎间高度、神经减压、重建腰椎稳定的目的。

本期内容由中山大学附属第三医院的刘斌主任、张良明主任，为大家详解PLIF术式的技术要点。

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词条

详解

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优劣分析

1、PLIF手术具有多方面优势：

（1）PLIF作为最经典的腰椎融合术式，大部分脊柱外科医师得到良好的培训和熟练的掌握，容易推广应用；

（2）后入路能良好安全的显露硬膜囊和神经根，完成充分的神经减压，并且椎间植骨后能恢复椎间隙高度；

（3）由于仅切除关节突内侧部分，保留关节突关节完整性，很容易在此基础上增加后外侧植骨融合术（Posterolateral fusion，PLF），达到360°融合，增加融合率。

2、PLIF手术的劣势：

（1）标准的PLIF仅切除椎板和双侧关节突内侧，必须往中线牵开硬膜囊和行走神经根，才能显露椎间盘，完成椎间融合，因此对神经组织骚扰较大，与PLF/TLIF相比，更容易引起硬膜囊撕裂、神经根损伤、蛛网膜炎等，因此，PLIF往往认为限用于下腰段（L3-S1）,避免牵拉引起脊髓损伤。

（2）PLIF显露过程剥离和长时间牵拉椎旁肌肉，造成医源性损伤，影响术后康复。

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PLIF手术适应证

1、腰椎滑脱症（I度~II度）；

2、腰椎失稳症；

3、腰椎管狭窄症*（伴腰椎不稳）；

4、腰椎间盘突出症（多次复发型，或伴明显腰痛的复发型，或伴腰椎不稳，或伴马尾综合症等）；

5、腰椎间盘源性腰痛；

6、退行性腰椎侧凸；

7、腰椎假关节形成。

*目前腰椎管狭窄症是否需要融合的手术指征，仍存在争议。

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术前测量

PLIF术需要切除椎间盘，植入椎间融合器和椎弓根螺钉，术前进行测量对于手术成功来说非常重要，术前测定的参数如下：

（1）椎间隙的高度，包括病变节段和相邻两个椎间隙，指导椎间融合器的高度和长度；

（2）椎间隙的矢状径和冠状径；

（3）椎弓根螺钉的直径和长度：

一般上，螺钉长度达到椎弓根轴线长度的80%即可获得足够的生物力学强度，过长易穿透骨皮质损伤椎前的血管等，具体长度和直径需个性化测量。

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PLIF手术前腰椎参数测量——

A：椎间隙高度；B：椎间隙矢状径和冠状径；C：椎弓根螺钉的直径和长度

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手术入路

后正中入路

（1）解剖路径：

后正中沿棘突切开皮肤，切开深筋膜，骨膜下剥离椎旁肌肉，显露椎板和关节突关节，切除上位椎体的椎板和双侧关节突关节内侧部分，去除黄韧带后，显露硬膜囊和神经根，牵开神经组织，显露椎间盘。

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【 PLIF手术入路解剖示意图】

A：显露骨性结构后，完整切除上位椎体的椎板；

B：切除双侧关节突内侧部分，去除同侧黄韧带后，显露硬膜囊和神经根；

C：往中线牵开硬膜囊和行走神经根后，显露椎间盘。

（2）优势：

经典的手术入路，解剖显露容易，椎管减压充分，可完成椎间盘切除、椎间隙植骨融合。

（3）劣势：

直接从椎管方向显露硬膜囊和神经，需要牵开神经组织才能显露椎间盘，有潜在的神经损伤风险。

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手术步骤

（1）手术显露：

皮肤切口选择，椎旁肌肉剥离，骨性组织显露范围等。（可见【四、手术入路- PLIF手术入路解剖示意图】）

（2）椎弓根螺钉植入：

螺钉进定点确定，放置定位针，透视确定位置和螺钉长度等。

（3）椎板切除以及神经减压：

明确椎管狭窄的位置，确定神经减压的位置和范围等。

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【PLIF手术切除椎间盘组织示意图】

A：椎间盘显露；

B：利用铰刀、刮匙等工具清除椎间盘组织。

（4）椎间盘切除和椎间隙植骨床准备：

根据术前影像椎间盘突出情况，切除椎间盘，充分处理椎间隙至骨性终板等。

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PLIF手术植入椎间融合器和内固定示意图

A：利用工具适度撑开恢复椎间高度；

B：植入椎间融合器和椎弓根钉棒内固定。

（5）植骨、植入融合器和钛棒：

选择适当高度融合器，适度撑开椎间隙，植入钉棒系统，完成融合手术。

（6）术中并发症预防与应对策略：

出血，硬膜囊撕裂等。

END

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